Neurorehabilitación: la posibilidad de un aprendizaje nuevo en una situación distinta

Las enfermedades neurológicas son las que afectan al cerebro y representan la primera causa de discapacidad a nivel mundial, tanto en adultos como en niños. En personas mayores a 60 años prevalecen las enfermedades cerebrovasculares, como el accidente cerebro vascular; mientras que en menores de 60 la primera causa son los accidentes automovilísticos que producen traumatismo craneoencefálico. Para conocer qué es la neurorehabilitación y sus alcances, conversamos con Máximo Zimerman, neurólogo y director Médico de INECO, de Cites INECO y de neurología en la Fundación Favaloro. 

Como cada 23 de marzo se conmemora el Día Mundial de la Rehabilitación, tomamos esta fecha como disparador para dialogar con el especialista sobre las posibilidades que ofrece la neurorehabilitación. Zimerman asegura que los pacientes con discapacidad de origen neurológico merecen “tener una posibilidad de reinserción, de recuperación de las habilidades perdidas. En eso se basa la neurorehabilitación: poder estructurar un programa que sea eficiente para recuperar las funciones de los pacientes afectados por alguna alteración neurológica”. El especialista agrega que comúnmente “cuando hablamos de una alteración neurológica nos remitimos inmediatamente a un ACV o un traumatismo encefalocraneano. Sin embargo, hay una gran cantidad de patologías que pueden generar discapacidad neurológica: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, de Alzheimer, epilepsia. Incluso la migraña o cefalea crónica también es capaz de causar discapacidad en quienes la padecen".

Tratamiento integral y multidisciplinario
Para tratar el amplio abanico de alteraciones neurológicas que generan algún tipo de discapacidad, existen programas integrales de rehabilitación. Los mismos se basan en equipos interdisciplinarios de trabajo que funcionan de acuerdo con objetivos terapéuticos orientados a brindar un entrenamiento eficiente a cada uno de los pacientes.

Al respecto, el doctor Zimerman destaca que en los tratamientos brindados en Cites INECO intervienen profesionales de diversas especialidades tales como neurólogo rehabilitador, médico fisiatra, terapista ocupacional, kinesiólogo y fonoaudiólogo, entre otras. También integran el equipo, especialistas en musicoterapia y arteterapia. Además, a los recursos humanos, “sumamos la tecnología, que cada vez más constituye un elemento primordial dentro de la recuperación de estos pacientes. Sobre todo, cuando hablamos de rehabilitación física, utilizamos robótica, exoesqueletos, realidad virtual, realidad aumentada”. 

El especialista explica que se trabaja con “técnicas no invasivas de estimulación cerebral. Esto permite mejorar algunas capacidades, permitiendo aumentar la excitabilidad cortical de manera no invasiva. No se trata del implante de un electrodo al interior del cerebro, sino electrodos de superficie que pueden brindar una corriente, o una bobina que puede generar una corriente magnética. Esto permite estimular o deprimir diferentes áreas del cerebro”.

De esta manera, las distintas disciplinas posibilitan que cada profesional, desde su óptica, contribuya a mejorar la calidad de vida y la recuperación de los pacientes.

Técnicas de avanzada y protocolos de investigación
“Estamos utilizando las últimas técnicas bajo un protocolo de investigación en combinación con universidades de Alemania y Suiza, aplicando estas técnicas de manera muy rigurosa. Plantemos un protocolo interdisciplinario, doble ciego para ver la efectividad de estas técnicas en distintas situaciones”, destaca Zimerman quien, tras más de una década de trabajo e investigación en Alemania, regresó a Argentina y se puso al frente de instituciones de excelencia especializadas en neurorehabilitación.

Cabe señalar que, pese que pueda parecer algo novedoso, la FDA –autoridad estadounidense responsable de la regulación de tecnologías sanitarias- aprobó en 2008 la utilización de estas prácticas en el tratamiento de la depresión. En tal sentido, Zimerman sostiene que “hay muchos estudios, que se conoce como proof of principle (prueba de principios), que hablan ya de su efectividad en distintas poblaciones. Con mi equipo de Alemania tenemos varios trabajos publicados y hay muchos equipos en el mundo que están trabajando seriamente en estas técnicas”.
Sistema nervioso: capacidad de adaptación y reorganización

“Quienes hacemos neurorehabilitación, lo que queremos es poder ver si nos permite mejorar ciertas capacidades neuroplásticas de nuestro cerebro. La ciencia detrás de la neurorehabilitación es la neuroplasticidad: la capacidad que tiene nuestro sistema nervioso de reorganizarse y adaptarse ante distintas situaciones” subraya Zimerman.

Además, indica que “una de las posibilidades que tiene nuestro cerebro, a diferencia de lo que se suponía (que era inamovible, donde una parte perdida no se recupera más), es que el sistema nervioso puede realizar nuevas conexiones, interactúa, tenemos la capacidad de aprendizaje”. Es por ello que la neurorehabilitación conlleva la posibilidad de un aprendizaje nuevo en una situación distinta: ese es el principio fundamental de la neuroplasticidad en recuperación cerebral.

“Entonces los paradigmas tienen que estar relacionados con el aprendizaje. Deben ser demandantes para el paciente y sostenidos en el tiempo. Tenemos que poder evaluar si hay una mejoría y tiene que haber un beneficio que sea realista, mensurable”, remarca Zimerman. En tanto agrega que “cuando hablamos de recuperación, no interesa si mejora el déficit neurológico, si mejora la paresia. Nos interesa que el paciente pueda ser funcionalmente diferente, que tenga mayor función para poder realizar las actividades de la vida diaria, las actividades instrumentales que se proponga. Son dos cosas diferentes. Una es el déficit, y otra es la función. Uno de los principales objetivos de la rehabilitación es tratar de mejorar la función de nuestros pacientes”.

¿Qué puede esperar un paciente que está neurorrehabilitándose?
Los objetivos de los tratamientos de neurorehabilitación cambian con cada paciente. Es importante ser muy cautos, porque dentro del proceso de rehabilitación hay un gran número de variables que influyen en el tratamiento: la comorbilidad del paciente, la edad, que el contexto familiar que acompaña esté comprometido, la motivación para llevar adelante un programa de rehabilitación, entre otros. “Muchos de los trastornos neurológicos cursan con cierta apatía, indiferencia, hipobulia, falta de iniciativa propia de la enfermedad.  Cuando hablamos de objetivos hay que tener en cuenta distintas variables. Es distinta la rehabilitación de un paciente con ACV, que tiene entre 30 y 40 años de edad, que un paciente mayor de 70. ¿Por qué? Porque la capacidad que tiene nuestro sistema nervioso es distinta: distinta capacidad de aprendizaje, de reorganización, de generar nuevas conexiones y circuitos” reseña Zimerman.

Nunca es tarde
Aquellas personas que presentan una discapacidad adquirida hace muchos años, también pueden ser tratadas. Antiguamente uno de los mitos de la rehabilitación era decirle al paciente con ACV que lo que no recuperaba en los primeros 6 meses, era muy poco factible que recuperara después. “Esto no es así. Ya se sabe que utilizando una rehabilitación muy eficiente y diagramada de acuerdo al paciente –lo que comúnmente decimos ‘hacer el traje a medida’-este puede seguir recuperándose toda la vida. Es un tema de aprendizaje, nunca es tarde para rehabilitarse” advierte el doctor Zimerman. 

El profesional agrega que, con las nuevas estrategias en rehabilitación, la robótica y el neurofeedback tienen un papel muy importante y “hay también una aproximación neurofarmacológica -nueva en rehabilitación- sobre todo para pacientes que están en estado de conciencia alterada, como estado de mínima conciencia. Para ellos existe un abordaje neurofarmacológico y neuroestimulante que tiene también sentido comenzarlo de manera rápida”. \n